487.意外来电 (3-2)

肝炎的流行使需要肝移植的患者增加5倍使本来供肝就严重短缺的问题更加严重。此外，在供肝选择时特别是活体亲属供肝时往往也遇到供者感染肝炎的问题。因此，病毒性肝炎已经是肝移植也不可避免的需要研究的问题。

肝移植后有效的治疗目的是控制肝炎发展，预防移植肝肝炎复发以及避免再移植。移植肝肝炎的复发在国外主要是丙型肝炎，使用干扰素和三氮唑核苷rbrn有可能预防丙型肝炎复发7。

国内主要是乙型肝炎感染，在供肝缺乏和预防肝炎复发的情况下核心抗体阳性可以用于肝移植，首先考虑给肝病患者，然后可以供给抗体阳性受者，最后考虑阴性受者。受者抗s阳性或抗核心抗体阳性，或者全都阳性并不能绝对避免肝炎复发，因此应该试用拉米夫定预防，减少免疫抑制剂用量或尽早激素减量甚至撤除激素8。研究表明供者bs阴性，抗核心抗体阳性并不是活体供肝的禁忌证可以用于供肝9。

乙型肝炎是亚洲导致肝功能衰竭的主要原因，虽然使用和拉夫米定能有效90预防肝炎在移植肝中复发，但高昂的费用长期使用受到限制。主动免疫的方法目前还有争议。较新的核苷类似制品最有希望，如果结合2种或更多的抗病毒制剂可能是预防肝移植后乙肝复发的未来理想措施10。

三、肝、胆恶性肿瘤与肝移植

在肝移植的初期，往往选择肝癌患者作为受者，由于肝癌的复发，长期存活率低，以往的报道治愈率只有30。近来对肝癌肝移植又有了新的认识，其中选择合适病人是关键。肿瘤小于5或3个小于3肿瘤，肝移植的效果较好。按这个标准存活率于其他慢性肝硬化肝移植的效果相似。肝癌合并肝硬化时，肝移植优于肝部分切除术，肝细胞肝癌3年存活率肝移植，肝部分切除术仅18。原因可能是：肝移植用于肝细胞肝癌约有90合并肝硬化肝功能受损的患者肿瘤和合并的肝病可以同时得到治疗肝炎合并肝癌往往是多中心的，肝部分切除术有高复发率11。近来也改变了供肝不分配给肝癌受者的政策。rr报道如果术前等待时间超过3个月，主张先用化疗药栓塞，预防肿瘤进一步发展，减少转移的可能性12。也有不少中心使用射频消蚀。今后可以进一步研究如何更合理的在移植前处理。

胆管癌单纯外科切除术2年存活率低于20，肝移植的效果也是令人失望的，但也有10存活超过5年，因此提示选择合适受者有可能得到较好效果。r报道选择肿瘤位于胆囊管以上，且不能手术切除的患者，并排除肝内转移，肝外转移、无法控制的感染。20例胆管癌管腔内放射治疗23周后接受肝移植，肝移植后采用放疗和化疗综合治疗，随访47月91存活，只有1个病人复发，尚需进一步积累经验13。

四、配型对肝移植的影响

以往一般认为肝移植与配型程度无关，所以肝移植无需配型。p认为大宗病例分析看不出统计结果的原因可能为：强大的免疫抑制治疗掩盖了配型可能带来的差异移植肝本身能诱导免疫耐受的特殊性14。nn分析924例，506和s1年和5年存活率相同分别为88和787。s发生排斥反应较多。存活率虽然与无关，但配型好的急性排斥反应发生率较低

此外，进一步补充说明为什么较其他移植物耐受免疫反应的攻击，而且可以保护同时移植的其他的器官。肝脏的免疫学保护机制可能：大量供者树突状细胞可以持续存在受者体内作为嵌合细胞维持无反应性大量的供者可溶性可以下调受者同种免疫反应性储存供者细胞导致受者同种反应的凋亡。

五、移植肝慢性功能减退或丧失

目前影响长期存活的主要问题是移植肝慢性功能减退或丧失，除了免疫学因素外，现在越来越重视非免疫学因素的影响。

一免疫学因素：免疫急性和慢性排斥反应包括细胞免疫反应，体液免疫反应不合理的免疫抑制用药方案相符程度因素细胞共刺激信号系统。

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