491.发散性思维 (3-2)

在全球范围内，供肝短缺问题仍然严重。在我国，近年来随着公民逝世后器官捐献的不断发展，供肝短缺问题略有缓解，但供肝数量仍远不能满足患者需求。1996年，意大利rr等3率先提出选择合并肝硬化的小肝癌患者进行肝移植，建立了米兰标准。该标准要求单一癌灶直径不大于5或多发癌灶数目不多于3个，且最大直径不大于3此外肿瘤无肝内大血管侵犯及远处转移。符合米兰标准的肝癌肝移植受者获得了长期存活36。但米兰标准对肝癌大小和数目的限制过于严格，如果根据米兰标准，很多肝癌患者将失去肝移植机会。基于此，国际上出现了一些新的肝癌肝移植受者选择标准，如加州大学旧金山分校nrsrn，nrns，标准、pn标准等。这些新标准经临床验证，不仅扩大了受者人群，并取得与米兰标准相似的移植生存率78。但上述标准都忽略了肿瘤的生物学特性。2008年，中国提出的杭州标准首次引入肿瘤生物学特性和病理学特征作为肝癌肝移植受者选择标准，这是对以往标准局限于肿瘤形态学的突破。多项临床研究证实，符合杭州标准的肝癌受者均获得满意的术后生存率915。根据全国多中心临床研究结果，杭州标准又可细分为两类：类为肿瘤直径8或肿瘤直径8，但甲胎蛋白pprn，100n类为肿瘤直径8，但为100400n符合杭州标准类的受者预后更好16。对于肝癌切除术后复发者，如符合肝癌肝移植准入标准，可行补救性肝移植1719。对于肝癌肝移植术后移植物失功者，可谨慎选择再次肝移植

3肝癌肝移植术前降期治疗

肝癌肝移植术前降期治疗目的是减轻肿瘤负荷，降低分期，使超出肝癌肝移植受者选择标准的患者能够获得肝移植机会。降期治疗主要适用于不符合现有肝癌肝移植标准，且无门静脉主干或下腔静脉等大血管侵犯、无远处转移的肝癌患者1922。

有效的降期治疗方法主要包括肝动脉栓塞化疗rnsrprrbn，19，21，23、钇90微球肝动脉放射栓塞rnsrrrbn，2324和局部消融治疗等。的降期效果令人满意，而在减少住院时间及并发症方面相比更具优势20，2324。局部消融治疗包括射频消融、微波消融、冷冻消融和经皮无水乙醇注射等方法。目前认为，联合运用多种治疗方法可以达到更好的降期疗效。

降期治疗的疗效一般采用对比增强和，并结合等肿瘤标志物进行综合评估，评价指标包括肿瘤大小、数目、水平变化等2531。对部分超出肝癌肝移植标准的患者，若经降期治疗后达到相关移植标准再接受肝移植，可达到与符合标准受者相似的无瘤生存率与总体生存率3233。欧洲肝病研究学会等提出的肝移植及肝癌临床指南中均建议对于预估等待期长于6个月的肝癌患者应在等待期及时接受抗肿瘤的降期或桥接治疗3435。

4肝癌肝移植受者抗病毒治疗

中国肝癌肝移植受者90以上与乙型肝炎病毒psrs，感染相关。肝移植前载量高以及肝移植后乙型肝炎以下简称乙肝复发的受者，肝癌复发的风险增加，因此对乙肝肝移植受者尽早行抗病毒治疗，尽快降低水平，有助于降低移植术后乙肝复发率，提高受者长期生存率3638。载量高的等待肝移植患者应采用恩替卡韦、替诺福韦等强效、高耐药屏障核苷酸类似物nsnns，s。移植术中无肝期应给予乙型肝炎免疫球蛋白psnbn，。移植后的主要抗病毒治疗方案为s联合低剂量，其中恩替卡韦替诺福韦联合低剂量是预防移植术后乙肝复发的一线方案，预防乙肝复发效果可靠3944。香港大学的一项研究发现，对于接受恩替卡韦单药治疗的无拉米夫定耐药慢性乙肝肝移植受者，移植后8年s阴性率为92，阴性率为10045。该方案在不降低疗效的同时更加经济、便利，可作为s联合低剂量方案的有效补充。近年来，研究表明应用无糖皮质激素免疫抑制方案可降低移植术后乙肝复发率46。此外也有移植术后接种乙肝疫苗预防乙肝复发的报道，其临床应用尚有争议4749。

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