508.毫无共同点的散发病例 (3-1)

急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年发病率为10010万18010万，病死率为215。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。近5年急性上消化道出血临床诊疗出现许多进展，因此中国医师协会急诊医师分会组织急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家，在2015版共识的基础上，对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行2020版更新。

一、方法

2015版专家共识主要立足于急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。在2015版基础上此次更新重点对诊治流程进行重新优化。同时专家组成员对共识内容在风险分层，动态评估，治疗策略，内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行广泛讨论和修改，从而最终达成共识陈述。本次更新参考国内外最新的循证指南及文献资料，并结合我国急诊临床实际，使用改良elphi法达成共识陈述。每一条陈述内容需要获得至少80全体专家的赞成。此次更新注重循证医学，经全体专家会议讨论后，证据等级被分为3级

二、共识内容

21急诊诊治流程

此版共识仍秉承急诊理念，按照对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建，力求满足临床的可操作性和实用性，供急诊医师参考，见图1。

22紧急评估、诊断与分层救治

221紧急评估

意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。

气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。

呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。

循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。

222诊断

典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸、或1中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。

严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或b水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。

陈述1：首先应评估患者意识，气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合评分判断病情危险程度。

223分层救治

综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治。危险性出血应在急诊诊治。意识丧失、大动脉搏动不能触及的患者应立即进行心肺复苏。

有晕厥、持续的呕血便血、四肢末梢湿冷、心率100次in、收缩压90g或基础收缩压降低30g、血红蛋白70g表现的患者，应立即收入急诊抢救室开始复苏治疗。生命体征平稳的患者可在急诊普通诊疗区进行治疗。1提示极低风险出血，这类患者中仅有12需要输血或进行急诊干预，可在门诊进一步诊治。

陈述2：根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治。

33紧急处置

常规措施，即吸氧、监护和建立静脉通路。持续监测心电图、血压、血氧饱和度。有意识障碍或休克的患者，可留置尿管记录尿量。严重出血患者应开放至少两条静脉通路，必要时中心静脉置管。对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者，应注意气道保护，预防误吸。必要时给予氧疗或人工通气支持，并开始复苏治疗。

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