572.会面 (3-1)

陆巍医生超指南治疗的方案是否合理，是“肿瘤门”事件的焦点之一。在肿瘤诊疗的过程中，到底能不能使用超出指南的方法？

实际上，就在国家卫健委公布“肿瘤门”部分调查结果的同场新闻发布会上，国家癌症中心主任赫捷已经谈到了这个问题：“基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗共识、指南，甚至是标准，不太能够跟得上医学的发展应该基于较为充分的临床证据给患者一些超适应证，或者是超指南的治疗。”

赫捷同时还是中国临床肿瘤学会指南的主编，而s指南每年一更新，是中国肿瘤医生能够运用最权威、最先进的诊疗手册。作为判断肿瘤诊疗是否规范的“金标准”，指南的滞后性在业内却是共识，这一矛盾从何而来，又该如何化解？

800位顶级专家，每年一更新，

仍无法满足诊疗需求

国家卫健委公布“肿瘤门”部分调查结果的前几日，国内一年一度的肿瘤界盛事中国临床肿瘤学会指南大会在北京召开。大会召开的前一日，s监事长、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军接受媒体访问的文章发布，引起业内热议。

马军在文章中提到，综合考虑现代医学在肿瘤治疗领域的未知程度和临床科研需要，建议超适应证和超范围治疗在国内的一些具备科研能力、承担定向课题的大型医院才可以开展，而地市级以下医院应该遵循基本规范化的治疗原则。

大会召开第二日，文章被删除。

众所周知，肿瘤诊疗指南历来具有一定滞后性，连号称在国内较为超前的s也不例外，超指南方法在肿瘤诊疗中并不少见。此次大会的主题又是指南更新，于是，指南的先进性与滞后性，成为医生们私下讨论的话题之一。

“假如说你完全按照指南去治疗，很多患者可能在身体状况很好、还有治疗机会的时候你就得停下来了，岂不是对患者来说也是一个特别绝望的事情？”大会间隙，北京某三甲医院的一位肿瘤科医生向“医学界”表示，“如果达不到指南推荐的高度，我们就会考虑其他比较强烈的循证医学证据。”

在世界范围内，被称为“全球肿瘤治疗圣经”的是美国国家综合癌症网络出版的指南。而s指南在5年前出世之时就被当作是nn指南的本土改良版，“具备了中国证据，兼顾药物可及性”。过去5年，超过800位国内顶级肿瘤学专家参与了指南编写，致力于打造中国肿瘤治疗的“口袋书”“风向标”。

与业内负面话题形成对比的是，本届s指南更新被报道为“大丰收的一年”，除了23部已有指南全部更新外，还新出版了10个病种的指南。无论业内发生的事件和争议如何，s指南仍与它首次出版时一样被寄予厚望，是“规范化治疗的有利抓手”。

矛盾的是，正如本文开头赫捷所说，现有指南目前无法跟上医学的发展。s每年更新，为何有时仍无法满足诊疗需求？

先前落人一步，又赶上“新药爆发的时代”

实际上，s指南在制定时，已将不同层级的各类证据囊括在内，分为五种：高水平的1、1b类证据稍低水平的2、2b类证据较低水平的3类证据。

其中，1、1b类证据都是基于严谨的分析和大型随机对照临床研究，专家支持率分别为超过80和60802、2b类证据是来源于一般质量的分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究，专家支持率同为超过80及60803类证据多来自非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点，这类证据专家无共识且争议大，支持意见小于60。

对于指南的作用，上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任医师陆舜在2019年肿瘤免疫治疗高峰论坛上将其比喻为gps地图，“它能告诉我们从北京开车到上海有哪些路线，哪些是捷径，哪些是弯路，哪些是死路。”

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