488.事儿才刚刚开始 (3-1)

在介绍万国朝病例前，先介绍下肺移植

自19年多伦多肺移植中心首次取得肺移植成功以来，肺移植技术得到了长足的发展，肺移植在世界各地广泛开展。至2008年底全世界共完成单、双肺移植约23716例，且每年以2100例的速度增长，越来越多的终末期肺病患者在进行肺移植后获得了新生。

一、肺移植国外新进展

当前制约心肺移植发展的主要障碍是供体短缺、受体死亡率高、术后早期肺移植物失功、慢性排斥长期生存率低等，这也成为目前国际上肺移植研究的重点。

1、肺移植的基因表达及基因治疗

肺移植早期移植物失功与多种因素有关，包括移植前及移植后的多种肺损伤，如脑死亡相关的肺损伤、缺血再灌注损伤及免疫介导的肺损伤等。s认为基因转染是可以用来修复受损移植器官的一个可行的分子生物学方法。一系列实验研究显示，在缺血再灌注损伤的动物模型中，利用基因芯片技术及技术检测样本，发现有404个基因片段表达上调2倍，187个基因片段表达下调。与此相关的基因为6、8、、、1、10，粘附分子1，选择素，基质金属蛋白酶8、9，化学趋化因子等的变化2。实时定量检测简单易行，整个过程只需1小时就可以获得较为准确的数据，目前这种方法在加拿大多伦多总医院已应用于临床。该中心还进行在供肺缺血再灌注损伤较重时，预先体外转入10基因加以修复实验研究。通过一系列猪和小鼠的动物实验发现，供肺植入前转入腺病毒转染的10基因可明显改善缺血再灌注所造成的急性移植肺损伤的程度，甚至还有可能对慢性移植肺损伤如闭塞性细支气管炎有所帮助。同时为了减少腺病毒转染的一些不利影响，给予一定量的免疫抑制剂可以显著提高转染效率和体内表达持续时间，获得良好效果。另外的研究发现，器官获取过程中经支气管内转基因治疗较切取后保存过程中的转基因治疗效果更佳。这也提示为尽可能减少缺血再灌注损伤的影响，可常规给予经支气管内转基因治疗以减少原发性移植肺失功。

2、体外膜氧合装置和n在肺移植中的应用

由于可利用供体的短缺，据加拿大安大略省的资料显示每年约有2025的待移植病人在等待中死亡，对于终末期肺病患者这一比例可能更高。因此如何更好地使这部分患者尽可能延长存活时间，从而获得移植的机会是一个十分关键的问题。近年来在肺移植中已得到了进一步的推广，术前他作为人工心肺的支持，维持患者心肺功能以赢得等待供体的时间技术代替常规体外循环，能完全满足肺移植术中的体外转流需要，并发症更少，肺移植的手术成功率也更高同时能减少术后原发性移植肺失功的发生率，术后的管理更加安全。一但发生，术后早期应用仍可以显著降低死亡率。

2003年德国研制出一种简易的体外膜氧合装置n，已在欧洲开始应用。该技术操作简单，采用股动、静脉插管，体外接n膜氧合装置，其特点是血流阻抗小，管道流量大，仅依靠心脏泵血，无需采用体外人工血泵。它只需将体内部分血液引出体外氧合，但氧合效率高，2清除完全，一般6小时以内即可明显改善高碳酸血症情况。配合采用保护性肺通气策略可以达到较满意效果，且基本上避免了技术的主要副作用。sr等首先报道了2003年3月2004年8月7例呼吸机依赖的高危高碳酸血症患者采用n技术，其中6例成功过渡到接受肺移植，另一例因细菌感染致多器官衰竭死亡。7例患者平均使用时间1478天，最长28天，使用后2显著下降，恢复正常。相信该技术广泛应用于临床后可挽救更多的肺移植患者。

3、供体利用

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